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    長寿祝い用　
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  2. お申込書と取材シートにそれぞれ必要事項をご記入ください。
    ※取材シートは全て記入する必要はありません。記事にしたい項目にご記入ください。
    ※記事作成時に追加取材、確認をさせていただく場合があります。
  3. ご記入いただいた用紙と、写真画像（★）を添付して
    下記のメールアドレスまでお送りください。

    お申込先：info@ubenippo.co.jp

★以下の写真データを
ご用意いただき、
メールに添付してお送りください。

  1. メイン写真：１枚
  2. サブ写真：１～２枚
  3. 家族写真：１～２枚

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下記のフォームに必要事項をご記入後、個人情報の取り扱いに同意いただいた上で、確認ボタンを押してください。

※お申し込みフォームは全て記載する必要はありません。記事にしたい項目にご記入ください。
※記事作成時に追加取材、確認をさせていただく場合があります。

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ご長寿の方とのご関係
※その他をお選びいただいた方は、ご関係をご記入ください：

★ご注文者様に関する情報は、新聞の内容に反映されることはありません。
お祝いの内容
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お祝いする方について

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生年月日
出身地
旧姓
現在のお住まいの状況（同居家族の方やお一人暮らしかなど）

お祝いする方の配偶者様について

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性別
生年月日
お亡くなりになられている場合、享年をお書きください

ご家族について

お子さまの人数
お孫さまの人数
ひ孫さまの人数
人生で思い出に残っていること
座右の銘やモットー（理由もお書き添えください）
結婚にまつわるエピソード
子育てに関するエピソード
仕事や家事などに関するエピソード
長寿の秘訣は何ですか？
趣味や特技、日々の楽しみなど
家族代表の方からお祝いの一言 代表の方のお名前：

生年月日：

続柄：

メッセージ：
その他、ご家族からのメッセージをご自由に

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家族写真（１～２枚） ① ×
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株式会社宇部日報社 広告局
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